Коронарная ангиопластика и стентирование

Коронарная ангиопластика и стентирование

С целью расширения суженных или окклюзированных коронарных артерий при ишемической болезни сердца (ИБС) и остром коронарном синдроме (ОКС) применяется современное эндоваскулярное вмешательство – коронарная ангиопластика и стентирование. Процедура позволяет восстановить нормальный кровоток, предотвратить развитие инфаркта миокарда и снизить риск сердечной недостаточности.

Показания и противопоказания

Главная причина стенозов коронарных артерий – атеросклероз. Внутренние стенки сосудов покрываются холестериновыми бляшками, которые уменьшают просвет артерии, вызывая ишемию миокарда. Если просвет перекрыт более чем на 70%, у пациента появляются стенокардия, одышка, снижение переносимости нагрузок. При остром инфаркте миокарда полное перекрытие артерии приводит к некрозу сердечной мышцы.

Стентирование показано в следующих ситуациях:

• Острый инфаркт миокарда с подъемом ST (STEMI) – требуется экстренное восстановление кровотока в течение первых 90 минут (терапевтическое окно).

• Нестабильная стенокардия – внезапное ухудшение состояния, угрожающее развитием инфаркта.

• Прогрессирующая стенокардия – усиливающаяся боль в груди, не купируемая стандартными препаратами.

• Диагностированный стеноз более 70% по данным коронарографии, если симптомы ухудшают качество жизни.

• Постинфарктные осложнения, включая тромбоз коронарных артерий.

Перед стентированием всегда выполняется коронарная ангиография – рентгеноконтрастное исследование, которое позволяет оценить анатомию артерий, степень поражения и выбрать оптимальный метод лечения.

Среди противопоказаний:

• Острая почечная недостаточность, ограничивающая возможность введения контраста.

• Воспалительные или инфекционные процессы в организме, повышающие риск тромбообразования и осложнений.

• Кардиогенный шок, если пациент нестабилен и ЧКВ невозможно провести технически.

• В некоторых случаях противопоказания носят относительный характер, и решение принимается индивидуально.

Как проводится процедура

Операция проходит под контролем ангиографа и выполняется в несколько этапов, каждый из которых играет критическую роль в успешном восстановлении проходимости артерии.

• Доступ к артериальной системе

Перед началом вмешательства пациенту проводят местную анестезию, чтобы обезболить зону пункции. В большинстве случаев доступ выполняют через лучевую артерию (на запястье), реже – через бедренную артерию (в паху). В сосуд вводят интродьюсер – небольшую пластиковую трубку, через которую затем продвигаются все инструменты.

• Доставка катетера к коронарным артериям

Через интродьюсер вводится проводниковый катетер – длинная тонкостенная трубка, которая под контролем ангиографа продвигается по артериальной системе вплоть до аорты. Именно здесь расположены устья коронарных артерий, питающих сердце.

• Проведение проводника через стеноз

Следующий этап – заведение коронарного проводника. Это ультратонкая металлическая нить (~0,35 мм) с гибким кончиком, которая продвигается внутрь пораженной артерии. Проводник должен пройти через суженный участок, создавая "рельсы" для дальнейшего введения инструментов. Если стеноз сложный – извитые сосуды, плотные кальцинированные бляшки – врач может использовать более жесткие проводники, которые легче преодолевают препятствия.

• Баллонная ангиопластика

Первый инструмент, который поступает по проводнику в зону стеноза – баллонный катетер. На его конце расположен небольшой раздувающийся баллон, который при раскрытии под давлением 15–20 атмосфер вдавливает холестериновую бляшку в стенку артерии, увеличивая ее просвет. Однако из-за эластического сокращения сосудистых стенок (ретракции) просвет может снова уменьшиться, поэтому следующим этапом идет установка стента.

• Имплантация стента

Через проводник к расширенному участку доставляют стент, который в сложенном состоянии закреплен на баллоне. При раздувании баллона стент раскрывается и вжимается в сосудистую стенку, фиксируясь в расширенном состоянии.

• Постдилатация (финальная коррекция)

В ряде случаев (кальциноз артерии) после установки стента требуется дополнительное "додувание" – использование более жесткого баллона с давлением до 25 атмосфер, чтобы плотно прижать стент к стенке сосуда и предотвратить остаточный стеноз.

• Контрольная коронарография

После установки стента выполняется повторная ангиография, которая позволяет убедиться, что кровоток полностью восстановлен, стенки сосуда не повреждены, а внутри стента нет тромбов.

Гемостаз после стентирования

Коронарная ангиопластика и стентирование

После завершения процедуры врач удаляет интродьюсер – тонкую трубку, через которую проводятся все манипуляции. Однако на месте ее введения остается прокол в артерии, который необходимо герметично закрыть, чтобы исключить кровотечение и образование гематомы. Выбор метода гемостаза зависит от места сосудистого доступа – через лучевую артерию (на запястье) или бедренную артерию (в паховой области).

• Если доступ осуществлялся через лучевую артерию, используется гемостатическая манжета – специальное устройство в виде браслета с мягким валиком, который оказывает дозированное давление на место пункции. В зависимости от риска кровотечения манжета остается на запястье от 3 до 12 часов, постепенно ослабляя давление. Такой метод минимизирует риск осложнений, а пациент может вставать и двигаться сразу после вмешательства.

• При бедренном доступе остановка кровотечения требует более длительного контроля. Применяются два метода. Первый – мануальный гемостаз, при котором врач вручную прижимает артерию в течение 15–20 минут, после чего накладывается плотная давящая повязка. Пациенту необходимо оставаться в горизонтальном положении с выпрямленной ногой 12 часов, чтобы избежать повторного кровотечения. Второй метод – ушивание отверстия специальным эндоваскулярным устройством, после которого можно сразу активизировать пациента и риск кровотечения нулевой.

Виды стентов

По наличию лекарственного покрытия

• Стенты без лекарственного покрытия (BMS – Bare Metal Stent) – быстрее покрываются эндотелием, но имеют высокий риск рестеноза (до 30%). Используются при противопоказаниях к длительной антитромбоцитарной терапии.

• Стенты с лекарственным покрытием (DES – Drug-Eluting Stent) – покрыты иммунодепрессантами (сиролимус, эверолимус), предотвращающими разрастание ткани внутри стента. Снижают риск рестеноза до 5%.

По конструкции

• Сетчатые стенты – обеспечивают равномерное распределение нагрузки, подходят для узких и длинных стенозов.

• Проволочные стенты – гибкие, используются в изгибах артерий.

• Тубулярные стенты – комбинированная структура, применяется при сложных стенозах.

Осложнения после стентирования

Все осложнения делятся на быстрые (острые), возникающие во время или сразу после вмешательства, и отложенные, которые развиваются через недели или месяцы.

К быстрым осложнениям относятся разрыв коронарной артерии с кровотечением в перикард (тампонада), острый тромбоз стента, когда тромб закупоривает сосуд в первые часы.. Восстановление кровотока может вызывать нарушения ритма, в редких случаях – фибрилляцию желудочков, требующую экстренной дефибрилляции.

Отложенные осложнения включают рестеноз – повторное сужение сосуда из-за разрастания ткани внутри стента (чаще у BMS), и поздний тромбоз, возникающий через месяцы или годы при прерывании антитромбоцитарной терапии. Возможны проблемы в месте пункции: спазм артерии при лучевом доступе, гематомы и окклюзии при бедренном.

Риск тяжелых осложнений остается низким (менее 1%), а большинство побочных эффектов успешно контролируются при правильном ведении пациента.

Для снижения риска тромбоза стента пациенту назначается двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) на 6–12 месяцев:

• Аспирин + ингибиторы P2Y12-рецепторов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел).

• В дальнейшем возможен переход на монотерапию аспирином.

Послеоперационный период

Пациент остается под наблюдением от 24 до 72 часов. Если доступ был через лучевую артерию, ограничения минимальны, если через бедренную – необходимо несколько часов лежать с прямой ногой.

После выписки следует:

• Строго соблюдать медикаментозную терапию.

• Избегать тяжелых физических нагрузок первые 1–2 недели.

• Контролировать уровень холестерина, сахара и артериального давления.

Коронарная ангиопластика и стентирование – "золотой стандарт" лечения ИБС и инфаркта. Процедура при своевременном проведении значительно снижает смертность, предотвращает повторные инфаркты и улучшает качество жизни пациентов.